EN
Connexion
Demande d'achat par déduction à la source - MONALI
1
Entrer vos coordonnées
Courriel
---
Courriel personnel
Courriel professionnel
Pourquoi créer un compte?
Mot de passe
Mot de passe oublié?
Passer cette étape
Connexion
Courriel de confirmation
Personnel
Corporatif
Appellation
---
Mx
------------------------------
Docteur
Docteure
Madame
Monsieur
Genre
Prénom
Nom
Titre
Entreprise
Pays
---
Canada
Province
---
Ontario
Québec
Adresse
Ville
Code postal
Téléphone
---
Tél. résidence
---
Cellulaire
2
Transaction
Billet unique
100,00 $
/ l'unité
x
$
=
Sous-total :
Total :
$
Billet triple
250,00 $
/ l'unité
x
$
=
Sous-total :
Total :
$
Don au projet
Sous-total :
Total :
$
Total :
$
No. d'employé LOTO
Je confirme vouloir faire l'achat d'un billet par déduction à la source et être un employé du CISSS de l'Outaouais (obligatoire
Oui
Non
En combien de versement(s) désirez-vous faire l'achat de votre ou vos billets?
---
1 versement
2 versements
5 versements
10 versements
20 versements
En remplissant ce formulaire et en choisissant le mode de paiement déduction à la source, j'accepte qu'on prélève le nombre de versements choisis plus haut sur ma paie.Je m'engage également à compléter mon engagement de paiement envers la Fondation Santé Gatineau dans l'éventualité ou je ne serais plus à l'emploi du CISSS de l'Outaouais.
---
Non
Oui
3
Paiement
Montant TOTAL
0 $
Aucun mode de paiement disponible
Je désire un reçu fiscal.
SIREN
Forme juridique
---
Désirez-vous recevoir de nos nouvelles?
Commentaires
Veuillez noter qu’en complétant ce formulaire, vous acceptez les
conditions d'utilisation
et
politique de confidentialité
.
Suivant
Confirmer
Numéro d'enregistrement de l'organisme :
10758 8477 RR0001
Temps restant à votre session :
15
Temps restant à votre session :
15